Перфоративный перитонит

Перфоративный перитонит является одним из наиболее частых заболеваний брюшной полости, требующих неотложного хирургического вмешательства. Диагноз перфоративного перитонита должен быть установлен своевременно, так как каждый час, отделяющий момент перфорации от оперативного вмешательства, значительно ухудшает прогноз, а потому дожидаться развития всей картины перитонита — значит обрекать больного на верную гибель. Наиболее частой причиной перфоративного перитонита, как известно, является перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, перфорации туберкулезных и особенно тифозных язв кишечника, а также перфорации аппендикса и желчного пузыря. Если в типичных случаях перфоративный перитонит не представляет особенных трудностей для диагностики, то у ряда больных картина заболевания бывает чрезвычайно запутанной. Как известно, течение острого разлитого перитонита можно разбить на два периода — рефлекторный, когда преобладают местные явления, и период интоксикации, когда местные явления несколько стихают и появляются признаки общей тяжелой интоксикации и симптомы коллапса.

Диагноз будет своевременным только в том случае, если он установлен в первый рефлекторный период, так как обнаружение перитонита во втором периоде заболевания крайне невыгодно для больного и значительно ухудшает прогноз. К сожалению, нужно отметить, что первый период заболевания далеко не всегда выражен с достаточной яркостью. В основном это зависит от реактивной способности больного. У ослабленных больных наблюдаются весьма слабые, стертые признаки рефлекторного периода; но здесь может играть также известную роль и топография перфорации, так как в брюшной полости имеются менее чувствительные районы, как например, заднебоковые отделы, малый таз где механические, химические и инфекционные воздействия воспринимаются значительно слабее. Поэтому при общем ухудшении состояния у ослабленного больного, там, где возможно ожидать развития разлитого перитонита, как, например, при брюшном тифе, раке желудка, туберкулезе кишечника, в послеоперационном периоде и т.п., исследование брюшной полости должно быть произведено с максимальной тщательностью, и минимальные явления с ее стороны должны быть учтены как признак возможного перитонита.

Раннее распознавание разлитого перфоративного перитонита базируется главным образом на следующих основаниях: внезапной острой боли в животе, симптоме Щеткина-Блюмберга, развитии пневмоперитонеума с исчезновением печеночной тупости, изменении пульса в сторону тахикардии, повышении лейкоцитоза с выраженным нейтрофилезом и сдвигом влево, иногда рвоты и икоты, а также общего тяжелого состояния, хотя шока, как правило, не наблюдается. При переходе в последующий период угнетения к этому присоединяется повышение температуры, нарастающий сердечно-сосудистый коллапс, гиппократовское лицо, метеоризм, явления паралитического илеуса с прекращением отхождения газов и кала, расслабление брюшного пресса, уменьшение болезненности и иногда эйфория. Все перечисленные симптомы далеко не всегда выражены с одинаковой отчетливостью, а потому следует остановиться более подробно на отдельных, наиболее важных симптомах.

Внезапная острая боль в животе является важнейшим признаком перфорации; она достигает особенной силы и сравнивается с «ударом кинжала в живот» при перфорации язвы желудка у не ослабленных субъектов. Интенсивность боли при перфорации, однако, может давать самые различные нюансы — от резких болей, способных вызвать шок и рефлекторную остановку сердца, до самых ничтожных, при которых больной сохраняет даже трудоспособность. Но это бывает крайне редко и, как правило, больной вынужден лечь. В этом отношении весьма интересно наблюдение Маттеса: у больного имелся травматический разрыв двенадцатиперстной кишки без резких болей, закончившийся летально, после того как излившееся в bursa omentalis содержимое желудка вызвало вначале местный гнойник, а затем разлитой перитонит. Боли при перфоративной язве локализуются обычно в подложечной области, чаще справа, иногда в правом подреберье и значительно реже слева. Нередко, как указывал Ю. Ю. Джанелидзе (1954), боли иррадируют в надплечья, что является весьма, по его мнению, характерным для перфорации язвы.

Следует иметь в виду, что прикрытые перфорации могут давать кратковременные интенсивные боли, а затем они стихают и больной может довольно продолжительное время чувствовать себя вполне удовлетворительно и оставаться на ногах.

Пример: больной В., 44 лет, вечером почувствовал резкие боли в подложечной области, в нижних отделах грудной клетки и левом боку, мешавшие ему спать. К утру боли стихли и он направился на работу, а оттуда по делам службы поехал в другое учреждение, где у него вновь появились боли в нижних отделах грудной клетки, в подложечной области и левом боку. Вызванный врач заподозрил у него стенокардию и срочно отправил в больницу. При осмотре больной жаловался на сильные боли в области груди и подложечкой, мешавшие дышать, язык был влажный, слегка обложен, границы сердца нормальны, тоны приглушены, пульс 76 в минуту, хорошего наполнения, артериальное давление 120/80. Электрокардиограмма не дала существенных уклонений от нормы. Живот был резко напряжен, в акте дыхания участвовал слабо. Симптом Щеткина-Блюмберга был отрицательным. Болезненность живота даже при глубокой пальпации была незначительна, границы печеночной тупости несколько уменьшены. Лейкоцитов 13 100 в 1 мм3, из них 8% палочкоядерных, 72% нейтрофилов, 2% эозинофилов, 13% лимфоцитов и 5% моноцитов, температура 36,8°.

Предлагаем ознакомиться:  Основы выполнения точечного массажа

Предположили возможность прикрытой перфорации язвы и предложил сделать рентгеноскопию брюшной полости для выявления пневмо-перитонеума, однако ввиду позднего времени этого сделать не удалось. Весьма квалифицированный хирург категорически отверг перфорацию язвы. Больной был оставлен в терапевтическом отделении, ему было дано на ночь обезболивающее, и он тревожно проспал до утра. Утром у него появились частые болезненные позывы на мочеиспускание, состояние больного значительно ухудшилось, температура поднялась до 37,1°, лейкоцитоз — до 18 300, пульс — до 100 в минуту. Язык был обложен, но влажен, живот резко вздут и в акте дыхания не участвовал. Печеночная тупость не определялась, перистальтика (при аускультации) также не ощущалась. Кроме того, отмечалась болезненность внизу живота при покачивании, отдававшая в левую лопатку. С диагнозом непроходимость кишечника и перитонит больной был срочно направлен на операцию, где были обнаружены перфорация язвы желудка и разлитой перитонит. Больной тяжело перенес операцию и послеоперационный период и был выписан через 3 месяца после операции.

При перфорации кишечника боли локализуются в зависимости от топографии перфоративного участка чаще в правой половине живота, но иногда в районе пупка или в малом тазу, давая болезненное мочеиспускание и частые болезненные позывы. Боли в животе далеко не всегда появляются внезапно; перфорации предшествует более или менее длительный период обострения язвенных болей. Однако, с другой стороны, перфорация язвы может произойти среди относительно полного благополучия. При распознавании перфоративного перитонита большое значение имеют анамнестические данные. При подозрении на перфорацию особенно важно принимать во внимание те заболевания, которые могут дать перфорации, как, например, язва желудка, туберкулез кишечника, а также послеоперационный период и т.п. У большинства больных удается отметить более или менее длительный язвенный анамнез. Однако перфорации могут явиться первым симптомом язвы желудка, как гром среди ясного неба; нам известен случай тяжелой перфорации язвы желудка у врача, который никогда ранее не жаловался на желудок и даже, наоборот, считал его особенно здоровым.

Вторым, чрезвычайно важным симптомом перфорации является напряжение стенок живота, так называемый «дискообразный живот». Степень напряжения живота у различных больных, безусловно, выражена различно, и это зависит главным образом от состояния самих брюшных мышц. В типичных случаях можно прощупать и даже видеть глазом западения кожи на месте сухожильных перемычек прямых мышц живота. Для обнаружения напряжения живота совершенно не нужно форсировать пальпацию, особенно согнутыми пальцами руки. Пальпировать нужно нежным, поглаживающим движением вытянутой плашмя ладонью. Делать это необходимо весьма осторожно, задерживаясь на отдельных наиболее напряженных участках на более продолжительное время, дожидаясь момента вдоха, когда живот, активно напрягаемый больным при крике, натуживании или чрезмерной чувствительности, расслабляется. Недопустимо, если врач отказывается от исследования живота из-за боязни причинить боль. Необходимо твердо помнить, что при умелой пальпации всегда, даже при самой резкой болезненности живота, можно получить весьма ценные данные для диагностики. При пальпации обнаруживается крайне важный признак общего или местного перитонита — симптом Щеткина-Блюмберга, который заключается в появлении боли при внезапном отнятии руки после постепенного надавливания на живот.

Предлагаем ознакомиться:  Сухие и влажные компрессы

Необходимо также исследовать брюшные рефлексы, исчезающие при резком напряжении брюшного пресса. Напряжение мышц брюшного пресса, кроме того, вызывает изменения дыхательного акта и дыхание приобретает верхнегрудной тип — «живот не участвует в дыхании». Этот феномен легко обнаруживается при осмотре живота во время форсированного дыхания. Менее ценным признаком перитонита является прогрессирующее исчезновение печеночной тупости (слева направо), зависящее от образования пневмоперитонеума или вздутия ободочной кишки. Хотя развитие пневмоперитонеума, согласно данным многих, относится к ранним и крайне важным признакам перфоративного перитонита, обнаружение его при помощи перкуссии печеночной тупости весьма ненадежно, тем более, что исчезновение ее чаще зависит от паралитического вздутия ободочной кишки, т.е. является поздним симптомом перитонита. Для обнаружения начальных стадий пневмоперитонеума гораздо надежнее производить рентгенограмму, которую по возможности нужно делать во всех сомнительных случаях, так как наличие пневмоперитонеума является решающим для диагностики перфорации язвы.

Для обнаружения пневмоперитонеума применяется главным образом рентгенография верхних отделов живота. Снимок желательно производить в вертикальном положении. При скоплении газа в брюшной полости между тенью печени и линейной тенью фрагмы появляется серповидная полоса просветления на месте скопившегося газа. Определение наличия пневмоперитонеума можно производить и при горизонтальном положении больного, на спине или на боку; тогда делается профильный снимок верхней части живота и обнаруживается полоса просветления между тенью печени и тенью ребер и диафрагмы. При дальнейшем развитии разлитого перитонита появляется свободная жидкость в брюшной полости; иногда она появляется очень рано — «ранний эксудат»; поэтому необходимо всегда производить перкуссию отлогих, боковых отделов живота или исследовать живот по методу обнаружения дрожания гидатид, т.е. перкутировать по растопыренным пальцам, когда одним из пальцев воспринимается ощущение зыбления. Для обнаружения раннего эксудата необходимо применять тихую перкуссию, так как при громкой перкуссии притупление над эксудатом может маскироваться кишечным тимпанитом.

Однако наличие эксудата в брюшной полости в большинстве случаев является уже относительно поздним симптомом, при котором хирургическое вмешательство дает малоутешительное результаты. Для диагностики перфоративного перитонита большое значение имеет появление лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и появлением в тяжелых случаях миэлоцитов. Диагностика острого перитонита зачастую затрудняется еще и тем, что в течении его нередко отмечается период кажущейся ремиссии или затишья, когда рефлекторные явления стихают, а явления интоксикации еще не достигают выраженной степени и не вызывают тревоги. При исследовании больного в этом периоде можно получить успокаивающие данные. Пример: больной был доставлен в хирургическое отделение с диагнозом врача «разлитой перитонит» и не был своевременно оперирован ввиду того, что неясные местные явления были оценены как перитонизм при крупозной пневмонии на основании наличия влажных хрипов в нижней доле правого легкого.

Как уже указывалось выше, в более поздних стадиях перитонит сопровождается сухостью языка, учащением пульса, паралитическим илеусом с метеоризмом, прекращением отхождения газов и кала, рвотой, отрыжкой и икотой. Все эти явления, несомненно, имеют значение в диагностике разлитого перитонита, но отсутствие их не может служить доказательством для исключения перитонита. В отношении пульса следует помнить, что в первый момент перфорации может наблюдаться брадикардия, а иногда экстрасистолия как проявление раздражения блуждающего нерва; в дальнейшем, однако, наступает тахикардия и более или менее быстрое падение наполнения пульса. Паралитический Ileus с прекращением отхождения кала и газов, а также исчезновение перистальтических шумов при аускультации живота являются симптомами крайне важными; к сожалению, это поздние симптомы перитонита, как и метеоризм, являющийся следствием пареза кишечника; однако паралитический Ileus далеко не всегда выражен отчетливо. Так, например, у одного больного с разлитым перитонитом на почве опорожнения абсцесса печени в брюшную полость был до последнего дня болезни жидкий стул, и за 5 часов до смерти удалось при аускультации живота обнаружить отчетливые перистальтические шумы.

Сухость языка также является весьма ценным признаком перитонита. Ее необходимо определять не только осмотром языка, но также при помощи ощупывания пальцем. Из подсобных средств при установлении диагноза можно рекомендовать определение наличия индикана в моче, указывающего на повышенное гниение в кишечнике. Появление индикана в моче при перитоните наблюдается довольно постоянно, но отсутствие его не исключает данного заболевания. Таким образом, еще раз необходимо напомнить, что диагностика должна базироваться на совокупности явлений, и каждый симптом, взятый в отдельности, не может служить ни безусловно положительным, ни безусловно отрицательным признаком. По данным Ю. Ю. Джанелидзе, наиболее часто (25,5%) встречаются ошибки при дифференциации перфорации язвы и острого аппендицита. Между тем, как указывает Ю. Ю. Джанелидзе, в начале заболевания симптоматика перфорации язвы и острого аппендицита мало сходны и дифференцировать эти два заболевания вполне возможно. Перфорация язвы вызывает бурную реакцию сразу всей брюшины, тогда как при остром аппендиците преобладают местные раздражения брюшины.

Предлагаем ознакомиться:  Народное лечение эмфиземы легких

При перфорации язвы раздражения всей брюшины постепенно стихают, и эксудат, следуя по анатомическим каналам, скапливается преимущественно в правой подвздошной области и малом тазу; где и обнаруживаются болезненные явления. Напротив, при остром аппендиците поражение брюшины имеет склонность распространяться все дальше и дальше, захватывая все новые и новые участки брюшины и соседние органы. Общие явления при остром аппендиците развиваются постепенно, давая вначале неясные симптомы в виде недомогания и легких диспептических расстройств, тогда как перфорация проявляется внезапно, бурно и сразу дает тяжелую картину. Таким образом, для дифференциальной диагностики перфорации язвы и острого аппендицита чрезвычайно важно правильно оценить начальные явления заболевания. Если врач не застанет начальных явлений и недостаточно четко соберет анамнез, он может легко впасть в ошибку. Не меньшие трудности встречаются при дифференциации от перитонизма, свойственного некоторым инфекционным заболеваниям и особенно крупозной пневмонии, а также от печеночной, почечной и кишечной колик.

Острый перитонит иногда приходится дифференцировать от острого панкреатита и гематомы передней стенки живота. Острый панкреатит сравнительно редкое заболевание, он составляет 0,82 % всех случаев острого живота. В развитии его существенную роль играет инфекция, а также сосудистые расстройства — кровоизлияние, стаз, тромбоз и аллергические изменения сосудистой стенки. Острый панкреатит часто возникает в связи с перееданием у лиц, страдающих атеросклерозом и хроническими заболеваниями печени и желчных путей. Основным симптомом острого панкреатита являются сильнейшие боли, способные вызвать шок и даже смерть. Боли локализуются в эпигастральной области и иррадиируют в спину, плечи, подреберье, поясницу, а иногда в бедра. Кроме болей, наблюдаются упорные, частые, иногда неукротимые рвоты. Больные острым панкреатитом мечутся в постели, стонут и даже кричат от болей. Лицо больного серовато-бледно и покрыто липким потом, склеры иногда несколько иктеричны, язык сух и обложен буроватым налетом. Температура обычно нормальная или даже понижена, пульс учащен не соответственно температуре.

Исследование живота обнаруживает вздутие в верхних отделах и болезненность при пальпации в эпигастральной области, напряжение стенки живота выражено не резко, а у ряда больных даже отсутствует. Кроме того, не удается определить пульсацию брюшной аорты в надчревной области. Существенными признаками острого панкреатита являются также повышение содержания диастазы в моче (выше 64 ед.) и нейтрофильный лейкоцитоз. Гематома передней стенки живота наблюдается при тупых травмах, а также при спонтанных разрывах сосудов брюшной стенки и измененных мышцах при тяжелых инфекциях, беременности и у стариков. Гематома стенки живота характеризуется образованием опухоли, резкими болями в животе, особенно при движении, и напряжением брюшного пресса в результате раздражения брюшины. Кроме того, как указывалось выше, перфоративный перитонит иногда приходится дифференцировать от приступа стенокардии и острого инфаркта миокарда.

В заключение необходимо отметить, что острый перитонит может развиться гематогенным путем как осложнение стрептококковой инфекции, чаще ангины или рожистого воспаления. Поэтому неясные вначале перитонеальные явления у больных, недавно перенесших ангину или рожистое воспаление, должны настораживать внимание врача; такие больные должны обследоваться повторно, и по возможности совместно с хирургом.

Похожие страницы:

1. Приступ сердечной астмы
2. Симптомы Энцефалита
3. Сывороточная болезнь
4. Заболевания периферической нервной системы
5. Домашняя физиотерапия

Оцените статью
Секреты отношений
Adblock detector