Заболевания аппарата кровообращения

Грудная жаба представляет собой клинический синдром, в основе которого лежит острая ишемия миокарда, возникающая в результате спазма, атеросклероза или тромбоза коронарных артерий, или так называемой коронарной недостаточности, т.е. недостаточности кровоснабжения миокарда. Основным симптомом ее является острая резкая боль в области сердца с характерной иррадиацией. У некоторых больных эти резкие боли в области сердца сопровождаются чувством страха смерти, холодным потом и рвотой. Ввиду того, что грудная жаба в большинстве случаев развивается на почве атеросклероза коронарных сосудов, такого рода явления встречаются чаще у пожилых людей (свыше 40 лет) и значительно чаще у мужчин, чем у женщин. Тем не менее стенокардия и даже инфаркт Миокарда может наблюдаться и в более молодом возрасте. Так, например, по данным института им. Склифосовского, из 522 больных инфарктом миокарда 84 были моложе 40 лет, а 5 — моложе 31 лет. Приходилось наблюдать несколько случаев инфаркта миокарда у молодых людей, причем 1 больной 34 лет погиб от этого заболевания.

Помимо атеросклероза, в развитии грудной жабы, как известно, большую роль играют расстройства функции нервной системы и особенно высших ее отделов. Поэтому грудная жаба нередко наблюдается у гипертоников и у лиц с неустойчивой нервной системой в связи с угнетённым состоянием психики, тяжелыми душевными переживаниями, служебными или семейными неприятностями. Имеются наблюдения, что приступы стенокардии нередко возникают по механизму условных рефлексов. Боли при грудной жабе всегда имеют характер припадка и длятся от 2—3 минут до получаса, реже дольше. Боль в начале припадка относительно слаба, ио очень быстро, в течение нескольких минут, она достигает своей максимальной интенсивности. Боли обычно локализуются позади грудины или несколько левее грудины, на уровне III, IV ребра. В типичных случаях боли иррадиируют в левую руку по ульнарной стороне до мизинца и безымянного пальца, реже они иррадиируют в обе руки и шею и еще реже только в правую руку и в эпигастральную область (гастралгическая форма).

Приступы грудной жабы чаще появляются при физическом напряжении, особенно при ходьбе против ветра, в подобных случаях больные вынуждены останавливаться, и тогда боли прекращаются; приступы грудной жабы особенно легко возникают, если больной вынужден идти сразу после приема пищи, иногда в этих случаях боли прекращаются после отрыжки (стенокардия напряжения). Более тяжелая форма грудной жабы характеризуется появлением болевых припадков по ночам во время сна, видимо, в связи с повышением тонуса блуждающего нерва. В подобных случаях больной просыпается от болей и должен сесть или встать, после чего боли постепенно стихают (стенокардия покоя). Существует мнение, что возникновение болевого припадка во время сна более свойственно инфаркту миокарда, тогда как стенокардия на почве коронарного ангиоспазма чаще возникает при физическом или умственном напряжении. Значение умственного перенапряжения и волнения для развития инфаркта миокарда можно иллюстрировать рядом наблюдений. Так, например, известны 2 случая возникновения инфаркта миокарда во время экстракции зуба, в связи с волнением перед операцией, а также в связи с эмоциональным перевозбуждением при публичных выступлениях.

Если имеются характерные боли, определение грудной жабы не представляет трудности, а положительный эффект от применения нитроглицерина еще более подтверждает диагноз; но у целого ряда больных явления грудной жабы бывают стерты и замаскированы. В таких стертых, атипичных случаях может наблюдаться нетипичная иррадиация болей — в подложечную область, в правое подреберье, правую половину грудной клетки и правую руку, что дает повод к диагностике перфорации язвы желудка или припадка почечной колики. У некоторых больных боли в области сердца могут быть значительно слабее, чем в местах иррадиации, что может дать повод к неправильной диагностике — межреберной невралгии, воспаления плечевого сустава и т. п. В некоторых, сравнительно редких случаях боли могут совершенно отсутствовать, и в картине болезни на передний план выступает приступ неукротимой рвоты. Так, например, у одного больного с коронарным тромбозом, закончившимся через 2 месяца летально, в первые 5 дней заболевания при полном отсутствии болевых ощущений рвота была до 40 раз в сутки, что привело к развитию резкого ацидоза с запахом ацетона изо рта.

У отдельных больных вся картина заболевания может выразиться в виде острого расстройства кровообращения, имеющего характер коллапса. Помимо перечисленных симптомов, при определении грудной жабы необходимо учитывать наличие гипертонии, общих признаков атеросклероза, изменений со стороны сердца в виде расширения поперечника, особенно влево, глухости тонов, наличия аритмии, учащения пульса и типичных изменений электрокардиограммы в виде смещения линии 5—Т в I и II отведениях ниже изоэлектрической линии и уплощении или исчезновении зубца Т1 и Т2, что считается характерным для коронарной недостаточности. Однако все эти изменения со стороны сердца далеко не постоянны, и отсутствие их не дает еще основания исключать грудную жабу. Кровяное давление при приступе стенокардии может оставаться нормальным и снижаться, а нередко, особенно у гипертоников, значительно нарастать. В этих случаях стенокардия может быть прямым следствием сосудистых, гипертонических кризов.

Чрезвычайно важно произвести своевременную дифференциацию между припадком грудной жабы на почве умеренных и кратковременных расстройств коронарного кровообращения и инфарктом миокарда, так как от этого зависит прогноз и дальнейшее лечение больного. Прежде всего следует иметь в виду, что инфаркт миокарда может привести к омертвению более или менее обширного участка миокарда и дает основание для развития аневризмы сердца с последующим разрывом его или вызвать значительные расстройства сердечной деятельности вследствие гибели известного количества мышечных волокон или элементов проводящей системы сердца. Проникая до эпикарда, Инфаркт миокарда может повлечь за собой асептический перикардит, а проникая в сторону эндокарда, дать асептический, а иногда и септический эндокардит с последующим тромбозом и эмболиями различных сосудов, иногда питающих жизненно важные органы. При распознавании инфаркта миокарда следует помнить, что он характеризуется, во-первых, изменениями со стороны сердца и всего аппарата кровообращения и, во-вторых, общими признаками в связи с не кробиотическими изменениями в миокарде.

Важнейшим признаком инфаркта миокарда является резкая боль в области сердца, подчас столь интенсивная, что она способна вызвать шоковое состояние. В отличие от боли при грудной жабе на почве спазма сосудов эта боль отличается своей продолжительностью и может тянуться 2—3 дня, постепенно стихая (так называемый Status anginosus). Боли имеют острый жгучий характер, иногда они дают ощущение громадной тяжести, распирания или наличия острого тела в груди, причем локализуются они обычно позади грудины в области III—IV ребра, тогда как боли в области соска или под соском более свойственны неврозам. В некоторых случаях неприятные ощущения бывают совершенно своеобразны: так, например, один больной уверял, что у него сердце дрожит "как бараний хвост". Одни больные при этом находятся в полной прострации с признаками коллапса и характерным падением артериального и венозного давления, являющимися следствием острой сосудистой недостаточности; другие, наоборот, возбуждены, ходят по комнате и принимают своеобразные положения. Имеются наблюдения, что у большинства больных инфарктом миокарда вначале наблюдается возбуждение с повышением кровяного давления в большей или меньшей степени, что представляет собой проявление так называемой эретической стадии шока, сменяющейся затем стадией угнетения (торпидная фаза шока).

У более тяжело больных развиваются явления сердечной недостаточности с преобладанием слабости правого или левого сердца; в последнем случае могут возникнуть астматические припадки и даже отек легкого; боли при этом обычно стихают или даже Пропадают совершенно. Расстройства функции сердца проявляются в характерном падении максимального и пульсового давления, в тахикардии, а иногда брадикардии функционального или органического (вследствие инфаркта меж желудочной перегородки) характера. Кроме того, наблюдаются аритмия, альтернация сердца, т.е. правильное чередование слабых и более сильных сокращений сердца, глухость тонов, эмбриокардия, а иногда протодиастолический галоп и систолический шум у верхушки. К этому в дальнейшем могут присоединиться застойное увеличение печени и общие отеки. В более легких случаях типичной картины сердечной недостаточности не развивается, но, как правило, наблюдается более или менее стойкая и выраженная тахикардия и резкая глухость тонов, особенно I тона на верхушке, а также снижение артериального давления. Одним из характерных симптомов инфаркта миокарда являются типичные изменения электрокардиограммы.

Изменения электрокардиограммы при инфаркте миокарда характеризуются прежде всего динамичностью и в течение нескольких дней могут значительно изменяться. В зависимости от срока после начала заболевания электрокардиограмма представляет следующие изменения: вначале наблюдается уменьшение зубца R и смещение интервала 5—Т в виде выпуклой куполообразной линии выше изоэлектрической линии, затем появляется постепенное смещение интервала S—Т к изоэлектрической линии и образуется глубокий острый отрицательный зубец Т, а затем глубокий острый зубец Q (коронарное Т и Q). В дальнейшем эти явления постепенно исчезают, но иногда отрицательное Т и особенно глубокое Q могут оставаться в течение многих месяцев и даже лет, указывая на перенесенный инфаркт в прошлом. Если подобного рода изменения отмечаются в I и грудных отведениях, то имеет место инфаркт передней стенки; если же изменения отмечаются в III и II отведениях, то имеется инфаркт задней стенки. Кроме этих изменений, для инфаркта миокарда характерно дискордантное положение зубцов и интервалов в I и III отведениях. Так, например, если интервал S—Т в I отведении смещается выше изоэлектрической линии, то в III отведении он смещается ниже этой линии и наоборот.

Электрокардиография позволяет установить локализацию и размер инфаркта, а также различить 3 основных стадии болезни — острую, под острую и стадию после инфарктного склероза миокарда. В первую (острую) стадию заболевания изменяется главным образом интервал S—Т. Изменения положения интервала S—Т обычно наблюдаются недолго (24—48 часов). В под острой фазе, длящейся более продолжительное время (до 3—4 недель), изменения электрокардиограммы характеризуются большими динамическими изменениями зубца Т и, наконец, в фазе постинфарктного склероза иногда на протяжении ряда лет наблюдаются более или менее стойкие изменения зубцов Q и Т. Следует, однако, иметь в виду, что электрокардиограмма, даже с применением грудных отведений, дает положительные находки примерно у 90% больных. Если инфаркт развивается в сердце со значительными склеротическими изменениями, а также при наличии аритмии, особенно мерцательной, изменения электрокардиограммы мало убедительны. Следует также учитывать, что изменения электрокардиограммы могут появиться не сразу, а через 24—36 часов после начала приступа.

Для определения размера инфаркта необходимо обращать внимание на появление так называемого зубца QS, т.е. на исчезновение зубца R и появление глубокого Q (симптом Парди), что наблюдается при распространении инфаркта по всей толще миокарда, а также на появление характерных для инфаркта изменений во многих отведениях. При заднем инфаркте изменения электрокардиограммы наблюдаются во II и III стандартных отведениях (тип Q3T3), при вовлечении в процесс также и боковой стенки (заднебоковой инфаркт), помимо II и III стандартных отведений, изменения наблюдаются также в первых двух грудных отведениях. При вовлечении в процесс меж желудочковой перегородки при заднем инфаркте типичных изменений электрокардиограммы, как правило, не бывает и мысль об этом возникает при появлении аритмии, особенно блокады пучка Гиса и его ножек, развившейся на фоне острого инфаркта миокарда. Ввиду того, что боли при остром перикардите бывают иногда довольно значительными, а инфаркт миокарда может осложняться асептическим перикардитом, приходится подчас дифференцировать эти два заболевания, используя метод электрокардиографии.

Следует иметь в виду, что электрокардиограмма при перикардите имеет некоторое сходство с таковой при остром инфаркте миокарда, так как интервал S—Т и при перикардите смещается выше изоэлектрической линии. Однако электрокардиограмма при перикардите имеет ряд существенных особенностей, по которым ее можно отличить; она характеризуется следующими признаками: 1) подъем интервала S—Т наблюдается в двух или трех стандартных отведениях и имеет форму вогнутой линии, переходящей в положительное Т; 2) подъем интервала S—Т в грудных отведениях более выражен и во всех грудных отведениях отмечается отрицательное Т; 3) направление зубцов и интервалов в 1 и III отведениях однотипно (конкордантно); 4) изменчивость электрокардиограммы более быстрая. К сожалению, произвести электрокардиографические исследования при оказании неотложной помощи в большинстве случаев невозможно, и диагноз устанавливается обычно на основании общих клинических данных.

Как уже указывалось, инфаркт миокарда обычно сопровождается общей реакцией, характеризующейся повышением температуры до 38, реже до 39, лейкоцитозом до 10 000 — 20 000 лейкоцитов в 1 мм3 крови и ускорением РОЭ, причем эти явления развиваются к концу первых суток, но ускорение РОЭ обычно несколько запаздывает и отчетливо выявляется на 4—5-й день болезни. Эти общие симптомы особенно ценны для учета течения не кробиотического процесса в миокарде, так как возвращение их к норме, особенно РОЭ, указывает на затихание процесса в миокарде и образование соединительнотканного рубца. Клинические наблюдения, кроме того, показывают, что при отсутствии осложнений чем выше температура, чем дольше она держится и чем более выражены лейкоцитоз и ускорение РОЭ, тем обширнее инфаркт. В зависимости от локализации и величины инфаркта к общей картине болезни могут присоединяться сопутствующие осложнения: так, например, нередко можно наблюдать шум трения перикарда вследствие развития фибринозного перикардита или тромбозы и эмболии сосудов конечностей, мозга и легких при поражении эндокарда; наконец, разрывы участка миомаляции или аневризмы сердца с последующей тампонадой его и быстрой смертью, а также развитие той или иной степени расстройства кровообращения с застойной печенью и отеками.

При тромбозе более крупной ветви коронарной артерии и развитии обширного инфаркта может развиться острая аневризма сердца. При локализации аневризмы на передней стенке сердца ее можно диагностировать на основании появления недостаточности кровообращения, преимущественно по лево желудочковому типу, значительного увеличения сердца влево реже вправо, определения пульсации в четвертом и пятом межреберьях слева по парастернальной линии одновременно с ослаблением верхушечного толчка, падением артериального, особенно пульсового давления, а также возникновения различных форм аритмии, чаще в виде политопных экстрасистол или блокады пучка Гиса. Кроме того, для аневризмы характерно прекращение динамики электрокардиографических изменений на ранних стадиях развития инфарктных изменений, так называемая застывшая электрокардиограмма, а также образование зубца QS как проявление поражения всей толщи миокарда, что особенно отчетливо выявляется, если ставить активный электрод при грудных отведениях на область пульсации аневризмы. Появление синдрома острой аневризмы сердца, который может иногда развиться в первые дни (4—5-й) после начала заболевания, требует величайшей осторожности со стороны больного и врача и категорически исключает возможность транспортировки подобных больных.

В некоторых случаях при инфаркте миокарда наблюдается атипичная локализация болей в эпигастральной области или в правом подреберье, иногда сопровождающаяся иррадиацией болей в спину и правую лопатку, а также напряжением брюшной стенки. В подобных случаях создаются большие диагностические трудности и инфаркт миокарда принимается за перфорацию язвы желудка или приступ печеночной колики и, наоборот, перфорация язвы желудка принимается за инфаркт миокарда. Вопрос, стоящий в данном случае перед врачом, естественно, представляется крайне ответственным, так как тактика врача в отношении транспортировки и лечебных мероприятий при инфаркте миокарда и при перфоративной язве, в сущности, диаметрально противоположна. Трудность дифференциальной диагностики значительно усугубляется еще и тем, что висцеро-висцеральные рефлексы, нередко наблюдаемые при подобных состояниях, значительно затемняют и усложняют клинический синдром. Следует также отметить, что при наличии подобного синдрома, особенно у пожилых людей, врачи-терапевты более склонны трактовать его как синдром инфаркта миокарда, что по сути дела в большинстве случаев правильно; но все же следует иметь ввиду, что язва желудка или двенадцатиперстной кишки может развиться и у пожилых и длительно протекать бессимптомно.

Поэтому представляется более правильным больных с указанным синдромом немедленно транспортировать в больницу для уточнения диагноза. В крайнем случае необходимо обеспечить повторное наблюдение за больным в течение первого дня заболевания и срочную консультацию хирурга. В некоторых случаях инфаркт миокарда может развиться при полном отсутствии болей. Безболезненные инфаркты миокарда обычно проявляются в виде острой сердечно-сосудистой недостаточности, имеющей характер коллапса, или в виде острой сердечной недостаточности по типу сердечной астмы или острой слабости правого желудочка. В подобных случаях надлежит проследить дальнейшее развитие заболевания и тогда можно обнаружить типичные явления общего характера в виде температурной реакции, лейкоцитоза и ускорения РОЭ, а также изменения электрокардиограммы. Атипичные без болевые инфаркты миокарда могут также выявляться в виде внезапно возникающей аритмии, особенно в виде блокады пучка Гиса или его ножки, или в виде мерцательной аритмии. Диагностика инфаркта миокарда в этих случаях затрудняется еще тем, что наличие аритмии сглаживает инфарктные изменения на электрокардиограмме.

Каждый припадок грудной жабы представляет собой крайне тяжелое заболевание, требующее немедленной помощи, так как во многих случаях он может повлечь за собой смерть, но, с другой стороны, и при инфаркте миокарда приблизительно у 70% больных наступает улучшение, и они могут прожить до 20 и более лет, сохраняя известную трудоспособность. Особенно это касается более молодых больных. При лечении стенокардии и инфаркта миокарда в центре внимания должна стоять боль, так как само наличие боли, помимо тягостных ощущений для больного, может вызвать шок и отчасти способствует развитию острой сосудистой недостаточности, особенно свойственной инфаркту миокарда. Ввиду того, что всякое волнение и напряжение чрезвычайно опасны для больного, необходимо сразу же создать максимальный покой. Больной должен быть по возможности успокоен и уложен в постель. Всякий ангинозный припадок нужно начинать с назначения нитроглицерина. Если припадок грудной жабы обусловлен спазмом венечных сосудов, то через 1—2—5 минут боли прекращаются, особенно если нитроглицерин был применен в начале припадка. Если же после приема нитроглицерина эффект не наступил, то дальнейшее применение его или повышение дозы не рекомендуется, и следует опасаться, что у больного имеется коронарный тромбоз и инфаркт миокарда.

Если нитроглицерин дает положительный эффект, то больному и в дальнейшем рекомендуется его применение, в случае надобности до 5—8 раз в сутки. Никаких побочных серьезных явлений от нитроглицерина обычно не наблюдается, а равно и привыкания к нему. В некоторых случаях, особенно у гипертоников, нитроглицерин может вызвать головные боли или чувство тяжести в голове. При плохой переносимости нитроглицерина можно рекомендовать валидол по 5—10 капель на прием, действие его при стенокардии значительно слабее, но более продолжительно. Ввиду того, что припадки грудной жабы иногда могут иметь характер висцеро-висцеральных рефлексов, необходимо тщательно следить за кишечником, не допуская метеоризма и запоров, а при наличии таковых — назначать систематически клизмы или легкие слабительные; из этих же соображений необходимо тщательно следить за тем, чтобы больные не перегружали себе желудок пищей, и назначать дробное питание, так как известны случаи смерти выздоравливающих от инфаркта непосредственно после обильного приема пищи. Болевой припадок на почве коронарных расстройств, особенно при инфаркте миокарда, вызывает со стороны нервной системы значительные расстройства, иногда имеющие характер возбуждения, эйфории, или, напротив, угнетения, подавленности и страха.

 
Поиск на сайте
Понравилась статья!?